1) firmę przedsiębiorcy, oznaczenie jego siedziby i adresu albo miejsca zamieszkania i adresu oraz adresu głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej;

2) numer w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP);

3) określenie rodzaju i zakresu wykonywania działalności gospodarczej, na którą ma być udzielona koncesja.

We wniosku należy podać także informacje oraz dołączyć dokumenty określone w przepisach regulujących działalność gospodarczą wymagającą uzyskania koncesji.